Booking Layanan

Isi data diri dengan lengkap, kami sediakan terapis terbaik kami untuk kesehatan Anda yang optimal.

Nama

Jenis Kelamin*

Pria

Wanita

Usia*

No. Whatsapp*

Alamat Email

Pilihan Layanan*

Akupuntur

Bekam

Fashdu

Tanggal Terapi*

Waktu Terapi*

Alamat Rumah*

Riwayat Tensi Terakhir

Kadar Gula Darah

Kadar Asam Urat

Kadar Kolesterol

Riwayat Penyakit

Keluhan Saat Ini

Adakah bagian tubuh yang sakit? Sebutkan jika ada

Apakah Anda merasa dibawah ini?

Demam/takut dingin

Tidak Demam dan Tidak Takut Dingin

Kondisi Buang Air Kecil

Banyak

Sedikit

Sakit

Tidak Sakit

Kebiasaan Minum

Panas

Dingin

Suhu Ruang

Kebiasaan Tidur

Nyenyak

Sering Terbangun

Banyak Mimpi

Sulit Tidur

Rasa Haus

Haus

Tidak Ada Rasa Haus

Haus Tapi Malas Minum

*Apakah ada nyeri ketika haid?

Ya

Tidak

*Volume Haid

Banyak

Sedang/Biasa

Sedikit

*Apa warna darah ketika Anda Haid?

*Bagaimana siklus haid Anda?

Teratur

Tidak Teratur

Kadang Teratur dan Tidak

*Adakah keluhan kewanitaan lainnya?

*Hanya diisi jika Anda wanita

Informasi yang Anda isi bersifat rahasia. Pihak Akupun Sehat dilarang menyebarluaskan informasi tersebut. Jika terbukti menyebarkan informasi rahasia tersebut maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan UU yang berlaku.

Booking Layanan

Kontak